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专利纠纷行政调解请求书

专利号/专利申请号

发明创造名称

专利权人/专利申请人

调
解
请
求
人

姓名或者名称

法定代表人
（负责人）

住所

邮政编码

代理人姓名

机构名称

住所

邮政编码

电话

代理人姓名

机构名称

住所

邮政编码

电话

被请求人

姓名或者名称

法定代表人
（负责人）

住所

邮政编码

电话

请求调解的事项：

事实和理由：

调解请求人签章：